Av Hannah Baer, Unherd. Omsett av saksyndig.

Abby kjem inn på kontoret mitt, sit seg ned og fortel meg at ho har strevd med «sexavhengigheit». Når eg spør om dette, fortel ho meg at ho har hatt sex med ei handful menneske dei siste månadene på college. Eg prøver å lytte støttande medan eg òg inviterer ho til å sjå på åtferda si på ein måte som ikkje sjukeleggjer den.

«So du trur eg kan ha vrangførestillingar, eller vere psykotisk, fordi eg trur det er sexavhengigheit?» Ho ser ikkje ut til å prøve å presse meg, ho ønskjer verkeleg å finne det ut. «Eg trur ikkje du har vrangførestillingar i det heile,» svarer eg. «Eg trur du prøver å forstå deg sjølv.»

Abby har gode karakterar, nokre venner, ein eks ho framleis snakkar med, nokre hobbyar. Ho er nervøs for karrieren sin (burde ho ta studiespesialiserande?) og stundom føler ho seg trist eller redd utan nokon grunn. Ho er òg fiksert på ein idé om at ho har ei alvorleg psykisk liding, kanskje kva som helst slags psykisk liding. Etter å ha hatt mange samtalar med ho, er eg temmeleg sikker på at ho ikkje har det. Men eg prøver òg, med klinisk etikk i sinne, å ta bekymringane hennar på alvor.

Abby er typisk. Mange unge eg arbeider med prøver å forstå seg sjølve (og ofte andre) gjennom linsa til psykisk sjukdom. Typisk er dei fokuserte på éin diagnose, men somme, som Abby, er opne for at dei kan ha fleire, mange eller kva som helst. Kollegaene mine merkar det òg. Ein kollega kom nyleg med eit spørsmål til klinikken sitt personalmøte: «Har nokon andre òg merka eit stort tal studentar som i det siste har hevda å liggje på autismespekteret, trass at dei ser ut til å vere… vel, tydeleg ikkje-autistiske basert på kliniske kriterium?» Hovud nikka. Korleis har det seg at so mange unge uroar seg over om dei er sjuke? Og kva skal ein mentalhelse-profesjon gjere i ein kultur der pasientane kjem til time og allereie har utreia symptoma sine?

Fleire av kollegaene mine, på det møtet, føreslo at tenåringane hadde lært om diagnosane som dei hadde teke til seg på sosiale media. Eg vart mint på skribent PE Moskowitz sine klagar sist år om at psykisk helse har blitt «Buzzfeed-ifisert», som har resultert i ei verd der det å ha ADHD versus bipolar liding er som å vere ein Hufflepuff versus ein Slytherin [frå Harry Potter-universet; oms.an.], eller ein vassmann versus ein tvilling [stjerneteikn]. Eg er derimot ikkje fullstendig overbevist. Folk høyrer om alt mogleg på sosiale media. Å identifisere deg med det du høyrer krev spesielle forhold: du må leite etter ei overbevisande historie å fortelje om deg sjølv.

Denne historia handlar om meir enn TikTok. Diagnoseverda opplever ei tillitskrise. Verktøya vi bruker er nokso pålitelege – vi kan kaste dartpila 20 gonger og treffe same punktet, eller 20 klinikarar kan møte den same personen og identifisere at dei kan vere «klinisk deprimerte». Spørsmålet no er om verktøya våre er gyldige: er blinken faktisk der vi trur den er? Dersom eg debatterer med ein college-student om dei har depresjon eller ikkje, må eg konfrontere det faktum at depresjon ikkje berre er éin ting. Universitetsstudentane mine viser meg, igjen og igjen, at diagnosar på psykiske sjukdommar ikkje er som medisinske sjukdommar, som ein anten har eller ikkje. Ein haug med depressive symptom vil, hjå ulike menneske, ha særs ulike røter – somme er kontekstuelle, somme biologiske, somme relatert til åtferd. Eg kan vere einig med andre terapeutar at pasienten møter kriteria for den og den diagnosen, men vi vil ikkje nødvendigvis kunne bli einige om kva det tydar å ha den diagnosen: kor har den kome frå, kor lenge vil den vare, kva skal vi gjere med den?

Ein del av utfordringa ligg i denne svært postmoderne aksepteringa om at det ikkje finst éi bestemt sanning. Men vi har tendens til å ende opp med å bruke kategoriar, og dei vi har for tida er atavistiske, meir knytte til psykiatriens tidlege pionerar enn til oppdatert nevrovitskap. Den framleis vanlege diagnosen borderline personlegdomsforstyrring, til dømes, vart konstruert basert på ei førestilt «borderline» [«grenselinje»] mellom det nevrotiske og det psykotiske, som no er forstått som avleggs. Der finst ein myriade av kategoriar for psykotiske forstyrringar: schizofreni, schizofreniform liding, schizoaffektiv liding, kort psykotisk liding, schizotypisk personlegdomsforstyrring – berre for å nemne nokre. Mange daterer tilbake til 1800-talet, somme er overflødige, fleire er vanskelege å skilje mellom. Somme har òg blitt politisert: under borgarrettsrørsla i USA [frå 1955 til 1968], vart merkelappen schizofreni brukt for å diskreditere svart menn som paranoide og valdelege (slik Jonathan Metzl viser i historia si). Dette er berre eitt døme på korleis ustabiliteten til dei diagnostiske kategoriane stammar frå noko langt meir kompleks enn berre klinisk inkompetanse; dei er ei etterleivning frå kultur og historie, og dei blir utydelege når tidene endrar seg. Psykologar og psykiatrar er so merksame på dette problemet at det er vanleg i akademiske krinsar å høyre Plato sin frase, «skjere opp naturen i ledda» [carving nature at its joints på engelsk; oms.an.], brukt for å stille spørsmål ved kor nøyaktige diagnosekategoriane våre eigentleg er.

So kvifor burde vi stole på at medisinen diagnostiserer psykisk sjukdom? Interessant nok gjer vi det ikkje. I fortida gjekk vi utifrå at nokon ville stille spørsmålet «kva er gale med meg, doktor?», og vente på å få ein diagnose levert til seg frå ein klinisk autoritet. Utan å gå inn i debatten mellom kjønnskritiske spaltistar og transfrigjeringsaktivistar, er ein måte transkjønnsdiskursen har endra korleis vi ser på psykisk helse, er ideen om at ein kan setje diagnose på seg sjølv. Del av det sokalla trans-vippepunktet er ein ny måte å relatere seg til medisinske autoritetar der pasientar, trans eller ikkje, kjem til klinikkar temmeleg sikre på kva som skjer med dei – og kva dei treng.

Dette sjølvvalet er eit spesielt festepunkt i og utanfor transsamfunnet. Må du medisinsk skifte kjønn for å vere trans? Må du ha sokalla «kjønnsdysfori» (ein kategori som nyleg vart omdøypt til «kjønnsinkongruens»)? At desse spørsmåla i det heile teke blir debattert, indikerer ei massiv forflytning av haldningane våre til diagnose. Og, kritisk, sentrum i debatten er ikkje på sjukehus og universitet, men på nettforum og i det pasientane skriv, spesielt unge pasientar, heller enn hjå klinikarane.

Argumentet rundt medisinsk omsorg for transpersonar kjem ofte til ideen om at barn, spesielt trans-identifiserande barn, på ein eller annan måte blir gjort til offer av den illegitime eller uetiske autoriteten til anten pro-trans-vaksne eller kjønnskritiske vaksne. Medan somme hevdar å bekymre seg over potensielle detransitioners [dei som angrar på at dei skifta kjønn], er instinktet mitt om mange menneske si underliggjande bekymring det same som det som plagar diskursen rundt psykisk helse generelt: kven kan ta seg av oss? Kven brenn for interessene våre? Kan vi stole på legar? Skjøner nokon eigentleg grensa mellom sjukdom og velvære? Uvissa om svaret på desse spørsmåla gjer nesten alle av oss urolege, og driv oss inn i polariserte posisjonar og moralsk panikk.

Det er freistande, spesielt for meg som ein mentalhelseprofesjonell, å engste meg for og stille meg kritisk til småleggjeringa av klinisk autoritet. I klinikken finn eg ofte meg sjølv konfrontert med risikoane av å handtere diagnosemakta over unge vaksne som strevar med sjølvkonsept og som er inspirerte av tominutts tilståingsvideoar som dei har sett på nettet. Likevel, når eg ser på kor rustne diagnosekategoriane våre er, og måtane psykisk helseomsorg, i det minste i USA, har blitt øydelagt av forsikringsselskap og for-profitt-omsorg, er eg ikkje sikker på at det å gje autoritetsmonopol til klinikarar har fungert so godt heller. Som svar på spørsmålet om kven som burde ha ansvar for diagnostisering, har mange menneske gode grunnar til å halde på posisjonane sine. Mange har lidd på grunn av inkompetent psykiatri. Men folk som set diagnosar på seg sjølv, eller avviser diagnosar kategorisk, kan få problem òg.

Det er på høg tid med eit paradigmeskifte – og det ser ut til å vere i startfasen, sjølv om den nøyaktige forma på framtidas meir demokratiske, meir evidens-baserte psykiatri framleis er på fosternivå. Evna vår til å kome på nye idear og eksperimentere med dei vil bli kritisk. Nyleg skreiv romanforfattaren Tao Lin om autismespekter-liding (ASD) som presenterer to radikale idear. Den fyrste er at han føler han har vore i stand til å gjere seg sjølv «mindre autistisk» gjennom behandling, inkludert rekreasjonell bruk av legemiddelet MDMA. Han skildrar det ikkje som å mildne symptoma sine, men heller sjølve sjukdommen – noko som er stikk i strid med den kliniske konsensusen om at ASD er ein hjernesjukdom som ikkje endrar seg.

For det andre stiller han alvorlege spørsmål om det pluralistiske, inkluderande, United-Colours-of-Benetton-aktige synet på nevrodivergens [naturleg variasjon i menneskehjernen; oms.an.], populært blant dei same tenåringane som fyller sosiale media med psykisk sjukdom-innhald som klientane mine bruker som grunnlag for sjølvdiagnostisering. Poenget er å akseptere og til og med feire lidingar som ein unik og verdifull «del av deg». Men Lin talar saka om at der er kjemiske og industrielle biprodukt som kan forklare den fleire tiår lange auken av ASD-førekomst, og at ved å ukritisk omfamne nevrodivergens, lukkar vi for moglegheita av å ansvarleggjere konsern og regulatorar for det han trur er forgifting av menneske i praksis.

Medan eg ikkje er einig med Lin ord for ord (eg har tendens til å tru at der finst både fordelar og bakdelar med pluralisme, og eg kan ikkje gå god for vitskapen knytt til opphavet til autisme), lærte innsatsen hans meg å setje desse problema i ei ny ramme. Essayet hans talar sterkt for å sentrere stemme til folk som faktisk opplever sjukdommar, heller enn å late stemmene frå klinikarar drukne dei. Utan å lytte til menneska vi set diagnose på, har klinikarar igjen og igjen vist seg å begå feil i beste fall, fryktelege ting i verste fall.

Framleis forsvarer eg ein tanke motviljug autoriteten til profesjonen min. Trass problema i kategoriane som vi har til disposisjon, er kunnskapen vår – tileigna både frå abstrakt forsking og frå noko so enkelt som å tilbringe merksam tid med hundrevis av pasientar – nyttig i å finne meining i dei mest akutt fortvilande delane av det vi kallar psykisk sjukdom. Framtida til mentalhelsediagnosar vil måtte vere ei forhandling mellom klinikarar og menneska dei har som mål å behandle (so vel som den sosiale og kulturelle konteksten som klinikarar og pasientar co-habiterer, som speler ein kritisk del av korleis vi definerer og opplever psykologiske variasjonar som deretter blir gjevne merkelappen lidingar).

Det vil ikkje vere enkelt å kome fram til eit kompromiss mellom forskarar, klinikarar og pasientar. Men moglege nye diagnoseparadigme byrjar å dukke opp. Ein har Nonlinear Dynamical Systems Theory (NDST) [«teorien om nonlineære dynamiske system»], til dømes, som modellerer psykiatriske problem på same måten som vi modellerer utruleg komplekse økosystem eller finansmarknader. Innanfor dette rammeverket vil noko sånt som bipolar liding har fleire felles røter, og gå frå betre forståtte biopsykologiske faktorar, slik som den genetiske sårbarheita til ein person, til meir postmoderne omsyn slik som kulturen til det og det psykiatriske sjukehuset. Forholdet til desse faktorane avgjer om sinnet heldt seg oppe, kollapsar eller fungerer feil under visse former for stress; å forstå samanspelet, i all sin kompleksitet, fremjar det vi kan kalle «dynamisk stabilitet». Ein skyskrapar som flyttar lett på seg under eit mildt jordskjelv er ein god metafor for korleis sinnet kan halde ut visse sjokk om det er skikkeleg førebudd. Medan NDST ikkje er det einaste svaret, er det eit nyttig rammeverk for å slå fast, eller i det minste funksjonelt skildre, kva ein diagnose er.

Ei autoritetskrise er ikkje noko dårleg, spesielt om rådande status er dysfunksjonell. Den skaper derimot angst. Ein ny pasient på kontoret mitt sist veke spurde meg om eg kunne fange fortvilinga hans i ein diagnose. Eg svarte at det høyrdest ut som om somme av symptoma hans hadde med angst, og andre med depresjon å gjere, men at eg ikkje hadde nok informasjon til å lage ei tydeleg kategorisering, og at sjølve kategorien hadde forbetringspotensiale.

Vi snakka om korleis det kjendest for han å høyre det. Han sa at det var ubehageleg, men han sa òg at, utan ein kategori som gav meining for han, at han ville måtte finne meining i symptoma sine på eiga hand. Den prosessen er det eg og kollegaene mine prøver å late skje. Målet er å hjelpe unge med å tolke opplevingane sine med nysgjerrigheit – sjølv om dei kjem til oss lengtande etter klargjeringa som falskt blir lovd av dei mangelfulle diagnosane våre.